Gazzetta n. 189 del 14 agosto 2017 (vai al sommario) PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI CONFERENZA UNIFICATA ACCORDO 27 luglio 2017 Accordo, ai sensi dell'articolo 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sul documento recante «Piano nazionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel sistema penitenziario per adulti». (Repertorio atti n. 81/CU). LA CONFERENZA UNIFICATA Nell'odierna seduta del 27 luglio 2017; Visto l'art. 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 e, in particolare, il comma 2, lettera c), in base al quale questa Conferenza promuove e sancisce accordi tra Governo, Regioni, Province, Comuni e Comunita' montane, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere in collaborazione attivita' di interesse comune; Visto l'art. 2, comma 283, della legge 24 dicembre 2007, n. 244 (Finanziaria 2008), il quale prevede che, al fine di dare completa attuazione al riordino della medicina penitenziaria, comprensivo dell'assistenza sanitaria negli Istituti penali minorili, nei centri di prima accoglienza, nelle comunita' e degli ospedali psichiatrici giudiziari, con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro della salute e del Ministro della giustizia, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze e con il Ministro per le riforme e le innovazioni nella pubblica amministrazione, di intesa con la Conferenza Stato-Regioni, sono definite le modalita' ed i criteri per il trasferimento dal Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria e dal Dipartimento della giustizia minorile del Ministero della giustizia al Servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali, in materia di sanita' penitenziaria; Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 1° aprile 2008, emanato in attuazione del menzionato art. 2, comma 283, della legge n. 244 del 2007, recante «Modalita' e criteri per il trasferimento al Servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di sanita' penitenziaria»; Considerato che questa Conferenza, nella seduta del 31 luglio 2008, ha deliberato (rep. atti n. 81/CU) la costituzione del «Tavolo di consultazione permanente sulla sanita' penitenziaria» (di seguito: «il Tavolo») di cui all'Allegato A del predetto decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 1° aprile 2008, tra i cui compiti e' previsto anche l'espletamento dell'attivita' istruttoria dei provvedimenti, da sottoporre all'esame di questa medesima Conferenza, attuativi del piu' volte citato decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 1° aprile 2008; Considerato, inoltre, che al Tavolo e' demandato, in particolare, il compito di predisporre indirizzi per favorire la realizzazione di programmi di interventi nelle realta' territoriali nei confronti dei detenuti, degli internati e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale e quello di definire strumenti volti a favorire il coordinamento fra le Regioni, Provveditorati regionali dell'Amministrazione penitenziaria e Centri della giustizia minorile; Considerato che l'Allegato A al citato decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 1° aprile 2008 recante «Linee di indirizzo per gli interventi del Servizio sanitario nazionale a tutela della salute dei detenuti e degli internati negli Istituti penitenziari e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale» riserva, in particolare, una specifica attenzione alla tematica della presa in carico dei nuovi giunti e della prevenzione del rischio suicidario; Visto l'Accordo, ai sensi dell'art. 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sul documento proposto dal Tavolo recante «Linee di indirizzo per la riduzione del rischio autolesivo e suicidario dei detenuti, degli internati e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale» (rep. atti n. 5/CU del 19 gennaio 2012); Considerata la necessita' di superare la fase di sperimentazione prevista dal suddetto Accordo e di aggiornarne e ampliarne i contenuti, allo scopo di costituire una rete integrata di interventi tra il livello nazionale, il livello regionale ed il livello locale delle attivita' di prevenzione del rischio suicidario per i detenuti adulti; Considerata la necessita' di formulare un apposito documento relativo all'area della giustizia minorile, attese le peculiarita' che caratterizzano i comportamenti autolesivi dei minori, che richiedono programmazioni mirate; Vista la lettera pervenuta in data 4 ottobre 2016 e trasmessa in pari data a tutti in componenti del Tavolo, con la quale il Ministero della giustizia - Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria - ha proposto all'esame del Tavolo medesimo una bozza del documento indicato in oggetto; Considerato che, nel corso delle riunioni del Tavolo, svoltesi il 18 e il 21 novembre 2016, si e' discussa la bozza citata ritenendo che, ai fini della proficua conduzione dei lavori e la successiva definizione della stessa, fosse necessario procedere con una modalita' partecipata e condivisa delle Regioni e delle Amministrazioni centrali; Vista la nota del 6 marzo 2017, con la quale il Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria ha richiesto la convocazione del Tavolo per la ripresa delle attivita' concernenti la bozza di documento in oggetto; Vista la nota in data 20 aprile 2017 dell'Ufficio di segreteria di questa Conferenza, con cui sono stati convocati congiuntamente il Tavolo e il Comitato paritetico interistituzionale (di seguito: «Il Comitato») per il 27 aprile 2017; Considerato che, nel corso di detta riunione, si e' costituito il sottogruppo di lavoro ad hoc dedicato alla definizione del Piano e si e' stabilito di concludere i lavori entro il mese di giugno 2017 al fine di pervenire ad un Accordo sul documento in sede di Conferenza Unificata entro il mese di luglio 2017; Tenuto conto che nelle riunioni congiunte del Tavolo e del Comitato tenutesi il 12 e il 26 giugno 2017 il sottogruppo ha dato conto dello stato dell'arte dei lavori e che il Tavolo ha unanimemente condiviso il lavoro svolto; Visto il documento trasmesso dal sottogruppo in data 7 luglio 2017 dal Coordinamento regionale sanita' penitenziaria all'Ufficio di segreteria della Conferenza Unificata, diramato in data 8 luglio 2017 ai componenti del Tavolo e del Comitato unitamente alla convocazione dei citati organismi per il giorno 19 luglio 2017; Considerato che nel corso della riunione del 19 luglio 2017, il Tavolo ha approvato la versione definitiva del documento in parola, Allegato sub A, parte integrante del presente atto, che e' stata diramata alle Amministrazioni centrali interessate, alle Regioni e Province autonome ed alle Autonomie locali con lettera in data 21 luglio 2017; Acquisito, nel corso dell'odierna seduta di questa Conferenza, l'assenso del Governo, delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano e delle Autonomie locali; Il Governo, le Regioni, le Province autonome di Trento e Bolzano e gli Enti locali, Convengono quanto segue 1. di adottare il «Piano nazionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel sistema penitenziario per adulti» Allegato sub A, parte integrante del presente atto; 2. che dall'applicazione del presente Piano non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. Roma, 27 luglio 2017 Il presidente: Bressa   Allegato A Piano nazionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel Sistema penitenziario per adulti Premessa. Il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 1° aprile 2008 (pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 30 maggio 2008, n. 126) disciplina «le modalita', i criteri e le procedure per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie, delle risorse finanziarie, dei rapporti di lavoro, delle attrezzature, arredi e beni strumentali relativi alla sanita' penitenziaria». I relativi Allegati A e C definiscono nel dettaglio le azioni necessarie a realizzare, rispettivamente, la presa in carico sanitaria negli istituti penitenziari e il superamento degli Ospedali psichiatrici giudiziari. Nell'Allegato A, in particolare, viene riservata un'attenzione specifica al tema della presa in carico dei nuovi giunti e della prevenzione del rischio suicidario. Prevenire il rischio di suicidi in ambito carcerario, cosi' come presso le strutture minorili, e' un obiettivo condiviso tanto dalla Amministrazione della Giustizia quanto dalla Amministrazione della Salute, ed e' caratterizzato dalla scelta di metodologie di lavoro con caratteristiche di innovativita', comune perseguimento degli obiettivi ed integrazione delle reciproche competenze. La stessa normativa di riforma della sanita' penitenziaria prevede espressamente che i presidi sanitari presenti in ogni istituto penitenziario e servizio minorile debbano adottare procedure di accoglienza che consentano di attenuare gli effetti potenzialmente traumatici della privazione della liberta' e mettere in atto gli interventi necessari a prevenire atti di autolesionismo. La Conferenza Unificata nella seduta del 19 gennaio 2012 ha sancito l'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante «Linee di indirizzo per la riduzione del rischio autolesivo e suicidario dei detenuti, degli internati e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale» (Repertorio Atti n.: 5/CU del 19 gennaio 2012; Allegato A) che, concretamente, ha richiesto la definizione di specifici indirizzi operativi da sperimentare in ogni Regione e PP.AA., in almeno un Istituto Penitenziario per adulti e uno per minorenni. E' in questo contesto che si puo' sinteticamente individuare la ratio delle implementazioni, successivamente realizzate dalle Regioni e dalle PP.AA., dell'intera attivita' di sperimentazione collegata alle Linee di indirizzo suddette. Le attivita' sono state oggetto di specifici monitoraggi - realizzati sia dalle singole Amministrazioni coinvolte nel processo che dal Tavolo di consultazione permanente per la sanita' penitenziaria, istituito fin dal 2009 presso la Conferenza Unificata - che hanno evidenziato come nella maggior parte del territorio gli interventi avviati siano stati focalizzati sull'effettuazione di una rilevazione personalizzata, innanzitutto a ridosso dell'ingresso nell'istituzione, dei fattori di rischio e di protezione e sulla predisposizione di interventi integrati di prevenzione, supporto e trattamento, regolamentati da protocolli operativi riferiti ai diversi ambiti locali (Regione, Azienda Sanitaria, Amministrazione Penitenziaria regionale o singolo Istituto Penitenziario). Tale monitoraggio ha altresi' evidenziato numerose criticita', prevalentemente connesse a impostazioni teoriche talora non appropriate, incostanza nella implementazione delle attivita', rigida separazione delle competenze ed assenza di idonei monitoraggi o difficolta' nella loro realizzazione. Sulla base delle rilevazioni analitiche cosi' rese disponibili, e' risultato necessario e possibile procedere al presente aggiornamento degli indirizzi precedentemente definiti, configurabile come un vero e proprio Piano nazionale di intervento, finalizzato a realizzare in tutti gli Istituti Penitenziari attivita' che, con continuita' ed uniformita', posseggano le seguenti essenziali caratteristiche: piena condivisione del complesso degli interventi da parte del Servizio Sanitario Nazionale e dell'Amministrazione della Giustizia, coerente con l'evidenza che i comportamenti e le scelte autolesive e suicidarie sono prevalentemente da inquadrare come eventi derivanti dalle comuni condizioni di vita e non necessariamente da condizioni di patologia, rispetto ai quali le predette Amministrazioni concorrono in tutte le fasi degli interventi per le rispettiva competenze; implementazione di definite e dedicate organizzazioni funzionali a livello centrale, regionale e locale, costantemente integrate nelle professionalita' e negli obiettivi; regolare monitoraggio degli interventi (in particolare sul piano della valutazione di processo) e degli esiti, condiviso e aggregabile a livello regionale e centrale, con miglioramento della qualita' dei dati, con preferenziale modalita' di rilevazione basata su di un sistema informativo informatizzato concordato dalle due parti sanitaria e penitenziaria e dotato di un buon livello di specificita'; il tutto per consentire tra l'altro un'appropriata definizione di caso e un'adeguata differenziazione tra gli eventi critici; definizione di caso opportunamente condivisa e idonea a soddisfare adeguatamente i criteri di riferimento dei diversi attori interessati all'analisi e alla gestione del fenomeno suicidio, con particolare riferimento alla separazione dei comportamenti e delle scelte autolesive da quelle suicidarie, in quanto prevalentemente si tratta di fenomeni diversi tra loro e non necessariamente collegati o collegabili; costante definizione e aggiornamento di protocolli operativi locali, tra il singolo Istituto Penitenziario e la competente Azienda Sanitaria; esclusione di ogni forma di iniziale, prevalente e/o non mediato coinvolgimento dei servizi sanitari specialistici della salute mentale nelle attivita', al fine di prevenire il frequente rischio di erronea riconduzione - interpretativa e operativa - dei comportamenti e delle scelte autolesive e suicidarie nell'ambito di condizioni patologiche psichiatriche. Resta inteso che ogni azione prevista dal Piano viene espletata nel pieno rispetto delle normative che tutelano la privacy dell'individuo (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196). Il presente Piano e' focalizzato esclusivamente sulla prevenzione delle condotte suicidarie in ambito penitenziario adulto, essendo stata condivisa la necessita' di formulare un ulteriore autonomo documento relativo all'area della giustizia minorile, dal momento che sono ampiamente riconosciute le peculiarita' che caratterizzano i comportamenti autolesivi dei minori, che richiedono quindi programmazioni mirate. Diversamente, la previsione della specifica formazione del personale dell'area della giustizia minorile dovra' essere ricompresa nelle programmazioni di cui al paragrafo § 5 del presente documento. Titolo I Inquadramento generale § 1. L'architettura organizzativa del Piano Nazionale di Prevenzione Il modello organizzativo che qui di seguito si prospetta prevede tre livelli in cui sono rappresentate costantemente le istituzioni sanitarie e penitenziarie. Il livello centrale e' costituito dal Tavolo di Consultazione Permanente per la sanita' penitenziaria (TCPSP) la cui composizione e' definita nell'Accordo approvato dalla Conferenza Unificata il 31 luglio 2008. Ad esso viene affidato il compito di elaborare ed aggiornare il Piano Nazionale per la Prevenzione delle Condotte Suicidarie nel Sistema Penitenziario per Adulti, generare una rete diffusa di referenti sul territorio nazionale, raccogliere e sistematizzare le buone prassi, stimolare ed indirizzare la formazione dei referenti regionali e monitorare l'andamento delle attivita' di prevenzione, in modo da produrre analisi utili per l'orientamento delle azioni preventive. Il livello regionale comprende gli Osservatori Regionali Permanenti di Sanita' Penitenziaria (che devono integrare, laddove non gia' realizzato, in conformita' alle indicazioni del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 1° aprile 2008, componenti del PRAP e dei Servizi Sanitari regionali competenti), con il supporto di ulteriori Articolazioni regionali eventualmente presenti. Ad esso viene affidato il compito di individuare il nucleo di referenti regionali, di elaborare in uno specifico Piano Regionale per la prevenzione delle Condotte Suicidarie le linee di indirizzo regionali utili per rendere operativi quelli locali in modo omogeneo, tenendo conto del presente Piano Nazionale al fine di seguire e verificare la redazione e l'aggiornamento dei Piani Operativi Locali di prevenzione, garantire la formazione degli operatori locali, nonche' diffondere a livello centrale le buone prassi individuate. Esso segue e verifica la redazione e l'aggiornamento periodico dei Protocolli Operativi Locali di prevenzione, gestisce la formazione degli operatori locali, pianifica ed organizza le attivita' di audit clinico, raccoglie le prassi ritenute piu' interessanti da inviare al livello centrale. Svolge o delega le azioni conoscitive e le inchieste amministrative ritenute opportune e/o dovute, in funzione delle specifiche competenze di ciascuna Amministrazione. Il livello locale nasce dall'attivita' congiunta delle Direzioni di ciascun Istituto Penitenziario e delle Aziende Sanitarie territorialmente competenti. Ad esso viene chiesto di redigere, aggiornare, declinare, implementare e monitorare - conformemente alle direttive del livello centrale e regionale - il Piano Locale di Prevenzione (PLP), che ha natura spiccatamente tecnico-operativa e viene inserito nell'ambito del progetto d'Istituto. Ciascuna delle Amministrazioni coinvolte assicura il perseguimento di tali finalita' integrandole nelle attribuzioni gia' previste per i responsabili delle attivita' di propria competenza o individuando un referente specifico del PLP. Il livello locale ha inoltre il compito di facilitare/assicurare la formazione del personale operante, elaborare protocolli operativi clinici e di pronto intervento coerenti con il PLP, raccogliere ed inviare ai livelli regionali i dati e le prassi locali ritenute piu' efficaci. In estrema sintesi potremmo configurare l'implementazione dell'architettura organizzativa del Piano come nella tavola sinottica di seguito riportata, che incrocia il livello competente con le varie azioni che costituiscono il piano di prevenzione. Parte di provvedimento in formato grafico § 2. Le azioni Di seguito vengono declinate le indicazioni vincolanti per le varie articolazioni, che dovranno svilupparle nei propri protocolli e nelle proprie azioni. La descrizione di tali azioni segue un ordine logico - temporale progressivo. § 2.1. Costituzione della rete Il Piano Nazionale non puo' prescindere dall'attivazione, innanzitutto, di una rete di referenti che lo sostenga. In tal senso la prima azione da porre in essere e' formalizzare i vari gruppi, che ai livelli regionali e locali e nella logica precedentemente indicata, si occuperanno dell'implementazione dei programmi. Sara' cura dei livelli regionali trasmettere al Tavolo di Consultazione Permanente gli atti da cui desumere la costituzione formale della rete, nonche' i componenti che di essa fanno parte e le eventuali modifiche che nel corso del tempo verranno a determinarsi. § 2.2. Elaborazione dei Piani Regionali e Locali di Prevenzione - Considerazioni generali In coerenza con il presente Piano le Regioni formulano o rivedono e, ove necessario adeguano, i protocolli pertinenti gia' redatti tra le rispettive parti. Tali Protocolli regionali dovranno fornire le indicazioni piu' utili ai livelli locali, prendendo necessariamente in considerazione e prevedendo tutti i punti indicati nelle Linee Guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanita' (1) (che verranno trattati dettagliatamente nel paragrafo § 3). La revisione/redazione dei protocolli locali dovra' essere improntata alla massima condivisione e concretezza tra le parti interessate. Metodologicamente si indicano le tre aree operative che devono ricomprendere l'opera di tutte le componenti professionali, volontarie e detenute. Ad ognuna di queste aree e' assegnato uno o piu' dei seguenti compiti: Attenzione; Decisione; Sostegno. Area dell'attenzione e del sostegno tecnico - clinico Vi afferiscono tutte quelle figure clinico - professionali che operano quotidianamente e che possono cogliere sintomi e/o richieste di attenzione e di cura nel corso di visite, colloqui, distribuzione di terapie. Tale ambito si compone di medici, infermieri, psicologi che possono, in questi casi, dare corso ad un primo sostegno e alla segnalazione del caso. Area dell'attenzione e del sostegno tecnico In questo caso ci si riferisce specificatamente alla figura del funzionario giuridico pedagogico che, seppur non dotato di competenza clinica, nell'ambito delle sue incombenze puo' individuare situazioni personali di fragilita' e difficolta', comunicarla e dare corso ad un primo sostegno. Area dell'attenzione atecnica E' la parte numericamente piu' consistente della rete. Se tutte le altre figure citate possono venire in contatto con situazioni di rischio nel corso delle loro attivita' professionali (colloqui, visite, ecc.) quelle che compongono quest'area svolgono un presidio, o comunque hanno una presenza, costante dei settori detentivi e possono, quindi, agire un'attenzione diffusa e capillare. Ci si riferisce al personale di polizia penitenziaria e agli stessi compagni di detenzione. Un'ulteriore rete, sicuramente non di minore importanza, e' rappresentata dai volontari penitenziari che possono intercettare casi di fragilita' e interfacciarsi sia con i sanitari che con gli operatori penitenziari per segnalare le situazioni di vulnerabilita' sociale. E' necessario, sin da subito, sgombrare il campo da eventuali equivoci. Trattandosi di figure non dotate di competenze specifiche, ad essi non potranno essere assegnati compiti tecnici di natura clinica, e nel caso dei detenuti, il loro impegno non potra' in nessun modo essere considerato sostitutivo dell'attivita' istituzionale e ancor di piu' potenzialmente costitutivo di potenziali responsabilita'. Nondimeno, e' da ritenersi essenziale la possibilita' di sviluppare nel personale, nei volontari e nei detenuti una sensibilita' finalizzata a cogliere segnali di disagio e generare soluzioni che limitino la possibilita' che i loro portatori rimangano senza una rete di attenzione. Area della decisione E' costituita dal Direttore dell'istituto ma anche da chi, nel particolare momento della decisione, in assenza delle figure apicali, svolge le funzioni di governo quali, ad esempio, il Comandante del reparto o gli Addetti alla c.d. Sorveglianza Generale. A queste figure spettano le decisioni operative in ragione degli elementi di conoscenza che, nell'immediatezza dei fatti, la rete di attenzione gli sottopone. L'elaborazione dei Piani Regionali e Locali di Prevenzione costituisce il nucleo centrale del Piano Nazionale di prevenzione. E' forte la convinzione che il livello centrale non possa impartire direttive di dettaglio, in ragione della naturale diversita' tra le varie realta' locali in termini di strutture, scelte operative, contesto, risorse e opportunita' a disposizione. Nondimeno e' sicuramente possibile indirizzare l'operato di tutte le realta' fornendo loro conoscenze, spunti di riflessione, indicazioni e direttive che aiutino l'elaborazione regionale e locale attraverso la declinazione delle prime con riferimento alle dovute differenziazioni gia' dette. E' questo il senso del presente Piano che si ispira alle indicazioni elaborate dall'O.M.S. e ad alcuni specifici studi condotti in Italia. Pertanto, sulla base di questi ultimi, i livelli regionali e locali elaboreranno i propri Piani ricercando, rispettivamente, gli accordi generali e le soluzioni localmente praticabili. Come accennato, l'approccio che pare piu' opportuno fa riferimento alla necessita' di coinvolgere tutti gli attori del sistema penitenziario e sanitario, compresa la componente detenuta, al fine di attivare una rete di attenzione la piu' possibile estesa e capillare, che consenta di rilevare eventuali segnali di disagio e sofferenza emotiva, in correlazione con un rischio suicidario. Colte queste necessita', si trattera' di prevedere le modalita' con le quali segnalarle a quelle componenti specialistiche che possono adeguatamente predisporre gli interventi piu' opportuni. E' fondamentale, quindi, promuovere il modello di lavoro interdisciplinare tra le diverse aree di intervento, penitenziario e sanitario, per intercettare e trattare in modo coordinato, celere, adeguato e continuo, i frangenti di criticita' dei detenuti. Titolo II Gli elementi essenziali dei Piani di prevenzione § 3. Elaborazione dei Piani Regionali e Locali di Prevenzione Gli elementi essenziali da considerare ed a partire dai quali elaborare i suddetti Protocolli, sono i seguenti: § 3.1. La declinazione operativa delle azioni I Piani Regionali devono obbligatoriamente prevedere che tutte le strutture penitenziarie di loro competenza si dotino di un Piano Locale e che tale documento costituisca la declinazione operativa dei Piani e degli accordi adottati, in linea con le indicazioni dell'O.M.S., a livello sovraordinato. § 3.2. La rilevazione del rischio La valutazione del rischio all'ingresso e' da predisporre sia all'arrivo presso l'Istituto, che ogni qualvolta cambino le condizioni della detenzione. Per essere efficace, inoltre, deve avvalersi di valutazioni regolari nel tempo, per l'intera durata della detenzione. Gli operatori dell'Amministrazione penitenziaria in collaborazione con gli operatori del SSR proseguono, successivamente alla valutazione iniziale, con una precisa osservazione ed un regolare follow up. L'accertamento all'ingresso deve essere svolto da personale sanitario nel piu' breve tempo possibile e comunque non oltre le prime ore dall'ingresso. Il personale penitenziario e sanitario che gestisce i primi momenti della vicenda detentiva, al momento dell'ingresso, si interessa di rilevare e riportare le informazioni inerenti alle condizioni complessive del detenuto con l'obiettivo prioritario di intercettare eventuali manifestazioni di volonta' suicidarie. Quanto sopra, operativamente si traduce nella valutazione di una serie di fattori, a partire da quelli ampiamente analizzati e documentati dall'O.M.S., che debbono essere strutturati all'interno di uno specifico strumento che consenta di approfondire la conoscenza del detenuto, valutando l'integrazione e l'implementazione di strumenti eventualmente gia' adottati a livello regionale e/o locale. La redazione di uno strumento cosi' concepito e strutturato, deve essere intesa come documento personalizzato ed individualizzato per ogni detenuto, la cui eventuale archiviazione deve essere codificata e anonimizzata. Tale strumento, una volta aperto all'ingresso, dovra' diventare un «diario personale» costantemente aggiornato. Resta prioritario pertanto, sempre come specificato dall'OMS, favorire e non tralasciare la comunicazione tra il personale tutto, coadiuvata dallo svolgimento di assidue riunioni d'equipe, al fine di parlare regolarmente del detenuto che abbia dato segni di rischio e stabilire in maniera congiunta le specifiche azioni da intraprendere. Tutti gli aspetti sui quali si ritiene necessario porre una costante attenzione sono essenzialmente i seguenti: Dati anagrafici; Presenza/assenza di componenti del nucleo familiare specificandone il grado di parentela; Esperienza di detenzione (riportare se il detenuto e' o meno alla prima esperienza di detenzione, specificando le eventuali precedenti esperienze; tipo di reato; stato giuridico; tipo di impatto con l'istituzione, nonche' insoliti livelli di vergogna e/o preoccupazione per l'arresto); Date salienti (soprattutto delle Udienze, sapendo che l'avvicinarsi o il rinvio di tali date rappresenta fonte di grande stress per il detenuto ma anche ricorrenze significative per la persona); Abitudini (uso di tabacco, alcolici, ecc.); Informazioni sanitarie (presenza di patologie psichiatriche, di dipendenze, o altre patologie); Fattori di rischio (Ambientali: alloggio singolo piuttosto che condiviso da piu' persone, ecc.; Comportamentali: aggressivita' eterodiretta, autodiretta, ecc.; Psicologici: insoddisfazione della vita, paure e/o aspettative negative per il futuro, ecc.; Situazionali: rifiuto di partecipare ad attivita', di usufruire di ore d'aria, tutto cio' che evidenzia una tendenza all'isolamento; Specifici: pensieri suicidari, piani suicidari, ecc.); Eventi vitali stressanti (rilevazione di quegli aspetti che possono rappresentare fonte di stress e che possono riferirsi, seppur in maniera differente, tanto alla vita precedente all'ingresso nella struttura quanto alla vita all'interno della struttura stessa); Eventi critici (comportamenti autolesivi, tentativi di suicidio, comportamenti di tipo dimostrativo, ecc.); Fattori protettivi (supporto sociale, familiare, relazione sentimentale stabile, buone capacita' di adattamento all'ambiente, ecc.). § 3.3. Il presidio delle situazioni potenzialmente stressanti Nel descrivere le aree operative da prendere in considerazione nell'elaborazione di un piano di prevenzione, e' stata introdotta la questione dell'attenzione quale fattore vincente, sia in termini tecnici che atecnici. A livello locale, nel corso della detenzione possono emergere avvenimenti, circostanze, percezioni che aumentano lo stress. Nella biografia dei suicidi, nelle settimane e nei mesi precedenti ricorrono molti di tali fatti. La quotidianita' porta molti operatori penitenziari a presidiare luoghi ed accadimenti che possono essere, se non predittivi, quantomeno significativi rispetto ad eventi stressogeni potenzialmente pericolosi. Quanto segue e' un dettaglio delle aree cui e' necessario prestare particolare attenzione, sempre sul piano delle competenze relative al livello locale di cui sopra. Ingresso Attivazione delle procedure descritte nel paragrafo precedente, con particolare riferimento all'accoglienza con la possibilita' di prevedere spazi specificamente dedicati. Il personale operante l'arresto gestisce i primi momenti della vicenda detentiva. E' importante che i suddetti operatori siano opportunamente preparati all'osservazione specifica delle reazioni emotive e che, al momento dell'ingresso, riferiscano adeguatamente se l'arrestato ha espresso disagio o volonta' suicidarie. Colloqui Lo svolgimento di un colloquio particolarmente teso o, viceversa, caratterizzato da lunghi momenti di silenzio o addirittura di sofferenza puo' meritare un successivo approfondimento. Analogamente creare la possibilita' per i famigliari di esprimere preoccupazione a seguito del contatto con il parente detenuto puo' essere importante per verificare tali preoccupazioni. Tali comunicazioni devono poter essere fatte secondo procedure certe e con referenti esattamente individuati e non possono essere lasciate all'estemporaneita' e al caso. Corrispondenza La cessazione di corrispondenza verso l'esterno o il rifiuto di riceverne sono l'evidente segno di una rottura relazionale e come tale indice di una situazione stressante che merita approfondimento. Analogamente verificare la presenza di litigi violenti nel corso di telefonate di cui e' consentito l'ascolto. Processi Gli Uffici Matricola sono in grado di registrare l'evolversi processuale, in particolare nel caso di reati gravi o nel caso di soggetti plurirecidivi. Occorre tener presente che i giorni che precedono le udienze e i giorni della condanna e quelli immediatamente successivi meritano attenzione e, se del caso, sostegno. Il personale di scorta per e dalle aule di giustizia adeguatamente formato, puo' essere in grado di riferire le reazioni del soggetto in ambito processuale e puo' riferirlo al momento del rientro in carcere. Notifiche La comunicazione della fissazione delle udienze, soprattutto nel caso di processi riguardanti fatti gravi, o la notifica di condanne o di provvedimenti che negano misure alternative, in alcune persone che si presumono essere particolarmente fragili, puo' costituire un momento stressante da tenere sotto controllo. Colloqui avvocati Analogamente al caso dei familiari, anche ai legali deve essere data la possibilita' di riferire al personale eventuali dubbi sulla tenuta emotivo - psicologica dei propri assistiti riscontrata nel corso dei colloqui che intercorrono con essi. Colloqui magistrati Il momento degli interrogatori puo' evidenziare condizioni critiche e volonta' suicidarie che meritano attenzione. Per questo motivo, come nei casi su descritti, i magistrati devono essere messi nelle condizioni di comunicare le loro impressioni e i loro timori al personale penitenziario. Patologie L'insorgenza o la presenza di patologie, in particolare se gravi, invalidanti o a prognosi infausta, nel corso della detenzione costituisce una variabile stressogena da monitorare adeguatamente. La vita in sezione La vita in sezione puo' evidenziare atteggiamenti e comportamenti significativi dal punto di vista del cedimento delle resistenze individuali allo stress. In tutti questi casi e' necessario che il personale operante possa riferire a referenti certi le proprie impressioni in modo che si possano effettuare colloqui di approfondimento ed interventi integrati. Una considerazione particolare merita la gestione dei detenuti a seguito dell'adozione dei provvedimenti di trasferimento che devono essere limitati ai soli casi strettamente necessari. Il programma operativo previsto per i «nuovi giunti» deve essere esteso anche ai detenuti trasferiti. Infatti, anche se tali detenuti non possono essere tecnicamente definiti «nuovi giunti», sono tuttavia sottoposti per il solo fatto del trasferimento, indipendentemente dai motivi, ad uno stress che puo' essere anche non indifferente. Il detenuto trasferito si ritrova, infatti, in brevissimo tempo a vivere da un ambiente a lui noto ad uno sconosciuto dal punto di vista delle strutture, delle regole, delle persone con le quali interloquire, siano essi altri detenuti o il personale penitenziario. Tale nuovo status crea, a livello anche inconscio, un sentimento di disagio nei confronti del nuovo e, quindi, si potrebbe porre come fattore di rischio. Tra le situazioni potenzialmente stressanti si puo' annoverare anche la dimissione. L'Amministrazione penitenziaria ha previsto da tempo in diversi istituti la sezione destinata ai soggetti prossimi alla scarcerazione, al fine di porre un'attenzione particolare al reinserimento sociale degli stessi. Queste articolazioni devono essere incrementate destinandovi i detenuti con fine pena nei successivi 3-6 mesi, e sviluppando al loro interno un programma intensificato di sostegno propedeutico al reingresso nella societa'. Infatti, se l'ingresso in carcere dalla liberta' e' un evento traumatico, non lo e' meno la rimessione in liberta' specialmente per le persone che la riacquistano dopo a lunghi periodi di carcerazione. La situazione psicologica del condannato ad un lungo fine pena rimesso in liberta' potrebbe creare criticita' in quanto nel soggetto, abituato ai ritmi della vita penitenziaria che proprio per la sua invasivita' protegge entro certi limiti dagli eventi esterni, il timore della rimessione in liberta' potrebbe far riemergere nel dimettendo sensi di insicurezza, di precarieta', di preoccupazione per l'ignoto e per il futuro. In tale fase appare rilevante l'apporto fornito dagli Uffici di Esecuzione Penale Esterna - UEPE - e dai servizi sociali territoriali per attivare una rete di attenzione e supporto relazionale rispondente ai bisogni del soggetto per accompagnarlo al reinserimento nella societa'. § 3.4. Lavoro integrato e multidisciplinare In caso siano evidenziati rilevanti aspetti di rischio, e' fondamentale procedere attraverso riunioni di equipe multidisciplinare composte da Personale di area Penitenziaria e Sanitaria, da replicarsi con scadenze prefissate ed il cui obiettivo e' di individuare le cause dei suddetti aspetti e le misure piu' idonee per porvi rimedio e prevenire pericolosi acting - out. Va, in tal senso, potenziata la presa in carico congiunta e coordinata del paziente detenuto da parte del personale sanitario e penitenziario, con massimo utilizzo del momento di incontro degli operatori all'interno di uno staff multidisciplinare La richiesta di convocazione della riunione di cui sopra, deve essere avanzata necessariamente ad horas da chiunque evidenzi un elemento di potenziale rischio per la salute del detenuto. La richiesta va inoltrata ai referenti individuati nel Protocollo locale. La riunione di equipe multidisciplinare dovra' svolgersi nel piu' breve tempo possibile e comunque non oltre le 72 ore dalla rilevazione della situazione di rischio per il detenuto. In ogni caso, in questo lasso di tempo, dovranno essere previste le azioni di cautela corrispondenti al livello di rischio stimato dal sanitario. Vanno definiti modelli di riferimento per la valutazione del rischio, che abbiano alla base solide evidenze scientifiche. § 3.5. La gestione dei casi a rischio L'individuazione del rischio deve comportare l'attivazione di un processo gestionale del caso, a livello locale, che tenga conto essenzialmente dei seguenti aspetti: attivazione della procedura gestionale; alloggiamento; controllo della persona; disponibilita' di oggetti pericolosi; interventi sanitari; interventi di supporto istituzionali; interventi di supporto da parte di peer supporter; chiusura procedura. I suddetti elementi, presi validamente in considerazione nelle indicazioni fornite a Livello Regionale, saranno declinati a livello locale. § 3.6. Protocolli operativi per affrontare le urgenze Il tentativo di porre in essere un suicidio necessita di protocolli operativi per la gestione dell'urgenza che la gravita' del gesto e le sue conseguenze potenziali impongono. In tal senso occorre essere ben consapevoli del fatto che il tempo di reazione all'evento e la qualita' dei primi soccorsi possono essere essenziali per fare la differenza tra la vita e la morte. L'O.M.S. sul tema evidenzia una serie di condizioni che devono essere adeguatamente presidiate. In particolare: il personale regolarmente a contatto con i detenuti deve essere opportunamente addestrato su temi quali il «primo soccorso», le tecniche di rianimazione cardio-polmonare ed altro, mediante attivita' formative regolari e nel rispetto della condivisione di programmazione, risorse ed attivita'; il suddetto personale deve inoltre saper comunicare adeguatamente con gli operatori sanitari chiamati in via d'urgenza, in modo da poter prevedere quanto necessario gia' nel corso dell'avvicinamento al luogo dell'evento; l'adeguatezza degli interventi dovra' anche essere periodicamente testata attraverso prove in «bianco», realizzando esercitazioni per la verifica delle procedure che sono state definite per ogni situazione di emergenza, in termini di efficienza ed efficacia delle azioni previste. L'O.M.S. raccomanda che l'equipaggiamento per il salvataggio di emergenza sia non solo facilmente accessibile ma anche costantemente funzionale grazie a periodiche verifiche. Analogamente anche gli strumenti di comunicazione devono godere della stessa funzionalita'. A tal proposito si deve ricordare la maggiore affidabilita' delle radio rispetto ai telefoni interni che possono risultare occupati o non presidiati. La predisposizione di una rete di comunicazione interna certa, affidabile, ridotta all'essenziale e veloce e' uno degli elementi di efficacia che occorre ricercare. Ad essa deve essere associata una via di comunicazione con l'esterno, quanto piu' possibile adeguata, che sappia trasmettere non solo la comunicazione dell'evento ma anche tutti gli elementi utili per una prima valutazione di gravita'. § 3.7. Allocazione e sostegno Sulla specifica materia dell'isolamento della persona detenuta, le linee di indirizzo della Organizzazione Mondiale della Sanita' affermano che esiste una forte associazione tra scelte suicidarie e collocazione del detenuto in isolamento. Va quindi contrastata la tendenza ad isolare le persone a rischio, ricorrendo all'ausilio di detenuti in funzione di peer - supporters (compagni o ascoltatori) addestrati, tramite attivita' di gruppo organizzate in sinergia tra Amministrazioni Sanitaria e Penitenziaria, ad offrire vicinanza e supporto sociale quali elementi importanti ai fini della prevenzione del rischio suicidario. Ne consegue che, nell'ambito degli spazi di scambio interdisciplinare e delle scelte individuate in maniera multiprofessionale ed integrata, i provvedimenti di sorveglianza speciale per fronteggiare gli eventi critici, siano adottati unicamente in casi eccezionali, e sempre privilegiando soluzioni in linea con quanto teste' indicato. Titolo III Monitoraggio, valutazione, debriefing § 4. La Valutazione dei Piani e delle attivita' La complessita' del fenomeno e degli sforzi per implementare un effettivo Piano di prevenzione richiama la necessita' di dotarsi, tra l'altro, di un programma di valutazione e monitoraggio continuo e strutturato che schematicamente puo' essere declinato assicurando almeno le seguenti attivita': monitoraggio dei Piani elaborati ed implementati; valutazione dei casi di suicidio in relazione ai Piani di prevenzione adottati; attivita' di debriefing in favore del Personale coinvolto; raccolta e diffusione delle buone prassi. § 4.1. Il Monitoraggio. Come gia' accennato, la possibilita' di migliorare la prevenzione passa anche dalla capacita' di conoscere meglio il fenomeno. A tal fine diventa essenziale istituire un sistema di monitoraggio permanente a livello locale, regionale e nazionale, in grado di raccogliere i dati che si ritengono necessari. Modalita' generali e linee procedurali di indirizzo saranno elaborate a livello centrale e diffuse ai livelli successivi per i dovuti adempimenti e viceversa, in un'ottica di regolare scambio. A tal fine, il Tavolo di Consultazione Permanente si occupera' di verificare il recepimento e l'attuazione degli Indirizzi Operativi da parte delle Regioni attraverso richiesta di specifici report annuali; il livello Regionale, a sua volta, si impegnera' a procedere con le dovute verifiche nei confronti del Livello Locale di competenza, il quale a sua volta dovra' necessariamente provvedere all'attuazione regolare dei propri compiti. § 4.2. Attivita' post - facto - Documentazione di un evento infausto All'esito di un evento infausto o che ha rischiato di esserlo, occorre un serio approfondimento mirato a raggiungere finalita' diverse. Nei casi di effettivo suicidio la prima cosa da farsi e' documentare adeguatamente l'evento a tutela degli eventuali interessi sia dell'Autorita' Giudiziaria che di quella Amministrativa. Al di la' del fatto che alla prima doverosa comunicazione al Pubblico Ministero possono seguire autonome decisioni di quest'ultimo, alle quali la struttura penitenziaria non puo' che dare corso, e' opportuno che le parti coinvolte a livello regionale e locale predispongano un protocollo congiunto di accertamento e documentazione dell'evento che, fatto salvo quanto disposto dalla predetta Autorita' Giudiziaria, dovra' essere seguito. Il presente Piano auspica una valutazione post-facto operata sempre congiuntamente, innanzitutto con riferimento alla tenuta dei Piani di prevenzione locali per il miglioramento costante dei processi. § 4.3. Debriefing L'impatto di un suicidio sul personale coinvolto ha un peso che non puo' essere trascurato. Per tale motivo le indicazioni generali segnalano la necessita' di una attivita' di rielaborazione e compensazione per il Personale interessato. Sino ad oggi nel sistema penitenziario italiano non e' mai stato attuato o sperimentato. E' quindi necessario iniziare a porsi la questione della sua implementazione. In via generale questo Piano Nazionale precisa che, fatto salvo quanto detto, in particolare a livello dei Piani Regionali, si vorra' prevedere tale azione di supporto al Personale ed alle persone coinvolte. Pertanto si deve contraddistinguere per: il carattere volontario della partecipazione susseguente ad una offerta informata di intervento; diversita' di questo intervento da qualunque altro tipo di approfondimento o valutazione dei fatti; carattere di ascolto non finalizzato ad altro che al sostegno dei partecipanti; informalita' degli incontri con esclusione di attivita' formale o di verbalizzazione o di relazione finale; finalizzazione dell'intervento teso a prendere in esame gli stati d'animo e non la dinamica dei fatti; conduzione al di fuori della struttura penitenziaria ed effettuata da Personale idoneo in sede neutra. § 4.4. La Raccolta e la diffusione delle buone prassi Si conferisce agli Osservatori Regionali Permanenti per la Sanita' Penitenziaria il compito di raccogliere le prassi preventive ritenute piu' efficaci. Le stesse verranno inviate al Tavolo di consultazione permanete presso Conferenza Unificata per la loro analisi, sistematizzazione e periodica diffusione. Titolo IV Formazione § 5. La Formazione degli operatori Il presente Piano, per poter esplicare la propria funzione con riferimento a ciascuna delle sue parti ha la necessita' di essere accompagnato da un articolato e sistematico programma di informazione e formazione diretto a tutti gli operatori, in particolare a quelli a piu' diretto contatto con la quotidianita' detentiva. L'aumento della consapevolezza e l'acquisizione di elementi di conoscenza teorica ed operativa consentira' di ridurre alcune visioni stereotipate che limitano la sensibilita' e la possibilita' di adottare procedure piu' congrue ed efficaci, sia con riferimento al momento preventivo che a quello dell'intervento in situazioni d'emergenza. Si intende sopperire a tale contingenza organizzando una formazione a «cascata» che consenta di fornire la padronanza del programma formativo e dei suoi contenuti ai livelli regionali. Spettera' a questi ultimi organizzare, presso i P.R.A.P. e/o gli Istituti di Istruzione dell'Amministrazione penitenziaria o altri Enti Regionali e locali tali attivita'. Le suddette saranno necessariamente concordate e svolte congiuntamente dalle Aziende sanitarie e dall'Amministrazione penitenziaria, nonche' inserite nei programmi annuali di formazione del proprio personale, senza determinare oneri aggiuntivi per i rispettivi bilanci. In termini generali ed indicativi i piani formativi dovranno prevedere le seguenti aree di approfondimento: Struttura del Piano Nazionale per la Prevenzione delle Condotte Suicidarie in Ambito Penitenziario; Elementi fenomenologici del suicidio e degli eventi autolesivi; Le indicazioni dell'O.M.S.; Modello operativo generale; Laboratorio di progettazione; Fattori ambientali, psicologici e comportamentali specifici predisponenti ai comportamenti suicidari; Benessere organizzativo e ricadute sugli operatori; Temi inerenti strategie di comunicazione e relazione. Inoltre, come accennato, tutto il personale regolarmente a contatto con i detenuti deve essere formato anche al primo soccorso ed alle fondamentali tecniche di rianimazione cardio-polmonare, nonche' essere addestrato all'utilizzo degli equipaggiamenti d'emergenza collocati nell'Istituto. (1) World Health Organization, International Association for Suicide Prevention, La prevenzione del suicidio nelle carceri, 2007.